Comité de bioética: sin protocolo por el coronavirus, cómo funciona en los hospitales una pieza clave en la pandemia

al Ministerio de Salud de la Nación en algunas de las decisiones que pueden ser las más difíciles desde que arrancó el brote de coronavirus​ en el país. Este sábado, Juan Carlos Tealdi, uno de sus miembros, pidió “urgente” que el Estado cree un protocolo de asignación de camas de terapia intensiva y respiradores en caso de un colapso del sistema de salud. 

A falta de ese protocolo nacional, al día de hoy las más difíciles de todas esas decisiones -las que apuntan directamente a los infectados internados- recaen en los comités de bioética de cada hospital público y clínica privada. Estas son piezas que siempre existieron, pero que realmente podrían ser clave en esta etapa de la pandemia.

Casi en silencio ante el ruido mediático que en estos días tienen áreas como el triage o las Unidades de Cuidados Intensivos (UTIs) de los centros de salud, los comités siempre estuvieron ahí. Desde los años 80 en el país. Y sus profesionales siempre trabajaron ad honorem. Como también lo harán en el nuevo comité del Gobierno.

Los comités de cada clínica y hospital ya están tomando, por ejemplo, una decisión que está en el centro de la polémica: la asignación de plasma de recuperados para pacientes que están cursando la infección.

En principio -entre tantos expertos en filosofía, abogacía y medicina en una misma mesa- hay que entender la teoría de estas piezas clave: los comités de bioética y los comités de ética en investigación no cumplen las mismas funciones en todos los centros de salud. Aunque comparten objetivos.

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“En cada hospital hay un comité de ética y depende de la Dirección del hospital y del Comité Central de Ética del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (lo mismo en Provincia). Es interdisciplinario y ad honorem, equilibrado entre hombres y mujeres, miembros del hospital y miembros externos, miembros de la comunidad, profesionales de la salud y de otras profesiones. Su función es evaluar trabajos de investigación médica, tanto en sus aspectos éticos como metodológicos y su principal objetivo es preservar la integridad, dignidad y derechos de los individuos que participan en esas investigaciones. Todos los estudios de investigación en seres humanos deben ser evaluados y aprobados por estos comités, esto es universal. La aprobación o no aprobación tiene carácter vinculante (lo que se decide es obligatorio). El comité de bioética de un hospital, por otra parte, discute, asesora y trata de resolver dilemas éticos de la práctica médica. Y sus decisiones no son vinculantes”, detalla a Clarín Alejandra Oviedo, presidenta del Comité de Ética en Investigación del Hospital Santojanni.

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¿Cómo se traduce esto en la práctica? En el caso del Santojanni, por ejemplo, fueron los miembros del comité de ética quienes aprobaron que en ese hospital comience el uso de plasma de recuperados en pacientes internados por coronavirus. Pero no decidieron, en particular, que Oscar Gómez, el hombre cuyo video se viralizó porque decía que se lo negaban por ser “sólo es para políticos y ricos”, no debía recibirlo.

¿Por qué? El comité de ética únicamente aprobó un protocolo de uso. Fueron los terapistas, los que atendieron directamente a Gómez, quienes definieron si ese hombre era o no era candidato a recibir plasma.

“El uso de plasma de convaleciente está en fase experimental. No se sabe aún su seguridad y eficacia. Ni sus indicaciones, ni en qué fase de la enfermedad hay que usarlo, o en que población. Por eso se están realizando trabajos de investigación en todo el mundo. En nuestro hospital ya aprobamos el estudio de investigación que coordina el Ministerio de Salud de Nación y la Dirección Nacional de Sangre para quienes están por ingresar a terapia intensiva”, explica.

En el uso o no uso de plasma en tal o cual paciente, entonces, los límites de ambos comités están bien definidos. En una parte interviene el de ética en investigación y en la otra el de bioética, pero la decisión final sobre el paciente la tienen los médicos que lo atienden. 

“Manda”, como dice Oviedo, la decisión médica de distintos especialistas frente a cada individuo, es decir, los clínicos, profesionales de infectología y de terapia intensiva. ¿Por qué? La respuesta vuelve a la “fase 1”. No hay protocolo oficial. Esa es una decisión “micro”, según protocolos internacionales y nacionales, aprobados por los ministerios de salud y sociedades científicas.

El plasma no está exento de efectos adversos. Así, se requiere la autorización de los pacientes (o de sus familiares) y tampoco puede indicarse como tratamiento “en general”. Solo es un ensayo clínico que mostró resultados alentadores. Pero esto es así ahora, en un escenario en el que el sistema de salud no está colapsado. 

“Llevemos la tranquilidad a los ciudadanos de que estos profesionales eligen el mejor tratamiento para cada paciente según su cuadro y evolución y que afortunadamente por el momento no es necesario decidir a quién se asigna un recurso y a quién no y esperamos que esto no ocurra”, aclara Oviedo. En el peor escenario, sí quizás haya que decidir “en general”. Como pasó en España, Italia y Estados Unidos en sus picos de coronavirus. 

Ahí apunta Ignacio Maglio, abogado diplomado en Salud Pública, parte del Consejo Directivo Red Bioética UNESCO y otro de los miembros del nuevo comité del Gobierno. “Las instituciones en general, salvo honrosas excepciones, han privilegiado más el trabajo de comités de ética en investigación, que se encargan de la evaluación de estudios de investigación biomédica, que a los de bioética”, cuenta. Pero eso cambió.

Maglio detalla a Clarín por qué la bioética pasó a estar en la agenda política de Ginés González García, ministro de Salud de la Nación, en este punto de la curva de contagios.

“En tiempos de pandemia por covid-19, en particular en la administración de recursos escasos, como el ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos, o en la prioridad de uso de asistencia respiratoria mecánica (ARM), los comités de Bioética pueden brindar pautas de apoyo ético para la toma de decisiones de consecuencias a veces trágicas“, dice.

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“Deben intervenir de modo urgente y apropiado en aquellos casos en que exista divergencia de opinión entre el equipo de asignación (quienes están en el triage) y el equipo tratante. El trabajo de estos comités puede ayudar a mitigar el agobio moral que pesa sobre los distintos operadores y trabajadores de la salud con asistencia en las terapias intensivas”, describe.

En algunos centros de salud ya se crearon Unidades de Apoyo Etico (UAE), que se desmiembran de los comités de bioética. Son grupos de tres personas que están disponibles las 24 horas, en una suerte de guardia ética pasiva, para ser consultados en caso de que se presenten dilemas éticos de emergencia.

“Por los desbordes que estaban ocurriendo en Italia y España, en marzo y abril se impulsó en Argentina la participación de los comités de bioética y de cuidados paliativos de los centros de salud para trabajar en consensos de asignación de recursos. Las terapias intensivas, a traves de sus referentes, trabajaron con sus comités hospitalarios para adaptar las recomendaciones a la realidad de cada ciudad. Así, surgieron las Guías de Asignación de Recursos, redactadas en conjunto por 17 sociedades médicas y científicas del país”, señala a Clarín Cristina Orlandi, integrante del comité de bioética de una de esas entidades, quizá la más relevante en estos tiempos: la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI).

La decisión de no ingresar un paciente a terapia intensiva o de elegir a quién asignar una cama o un respirador, explica, “produce un distress moral para el medico a cargo”. Por eso, entre las recomendaciones puntuales, en particular se desaconseja que ese peso recaiga en una sola persona.

“Se recomienda que quienes estén a cargo de la atención no sean los responsables del triage (quienes reciben a los pacientes confirmados o sospechosos) y que haya un equipo diferente, sin contacto con el paciente, que con datos objetivos lo realice”, apunta. Pero no todas las instituciones disponen de suficiente cantidad de personas para poder cumplir con esta recomendación. Por eso se pidió a los comités de bioética que participen de esta tarea.

“Cada terapia intensiva (en el sentido de sus jefes y jefas) y cada institución debe consensuar y organizar cómo hacerlo. El algoritmo de decisiones de triage debe ser transparente y claro para el equipo de salud y para la población. No debe asignarse el recurso solo por la edad, sino por otros criterios como la gravedad de la enfermedad, la posibilidad de reversibilidad, condiciones de la persona (como diversas enfermedades preexistentes), enfermedades terminales, calidad de vida previa, fragilidad en caso de ancianos, independencia en la vida diaria”, aclara.

A la vez, es gracias a estos comités de bioética que la decisión debe quedar documentada. Para que se pueda supervisar, detectar desvíos y corregirlos. Para que cada paciente sea un caso individual. A excepción de que los criterios cambien, por la falta de camas, respiradores (y hasta plasma), y las decisiones deben tomarse “en general”. Como dice Orlandi, “para no dejar todo el peso de estas decisiones a los que están en la primera línea de lucha contra el coronavirus”.